基本医保基金是老百姓的救命钱。国家医保局统计，去年基本医保基金总收入2.4万亿元，支出大概为2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元。以此为基数粗略计算，全国一年有5万多亿元的存量医保基金。长期以来，这些救命钱的使用监管，缺乏专门的法律法规。如今，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的公布，这一局面将被彻底改变。
骗保呈高发多发态势
长期以来，我国快速发展的医疗保障事业缺乏专门的法律法规，医疗保障基金监管成为社会保障治理中最复杂也最薄弱的环节。
现实中各种违规违法使用医保基金的现象层出不穷，违规违法使用造成基金流失，减损了医保制度的保障功能，成为医保制度健康持续发展的一个“毒瘤”。
2019年，全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除服务协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家，处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人，移交司法机关1183人，追回资金115.56亿元。
2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠的基础上，检查定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。“也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。”在2月20日的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海表示。
“近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。”公安部刑事侦查局政委秦运彪介绍，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。
中国社会保障学会会长郑功成认为，反医保欺诈取得了阶段性成果，但仅靠这种突击性行动终究不能从根本上治理医保欺诈的顽疾，医保领域的各种违法违规现象仍然处于普发高发状态，迫切需要建立健全的医保基金监管制度体系，“《条例》正是在医保基金监管形势严峻的条件下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化，是深化我国医疗保障制度改革的重要成果”。
《条例》开启法治之门
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》明确了医疗保障经办机构的不作为和违法行为的处罚方式和处罚力度。
除规定医疗保障行政部门、医疗保障经办机构的职责外，《条例》对参保人的行为进行了更为具体的约束，比如要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇；不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益。对个人的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、暂停其3个月至12个月医疗费用联网结算；对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
《条例》也为定点医药机构划出了不能触碰的红线，包括按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
郑功成认为，《条例》的制定只是我国医保制度法治化的第一步。要确保《条例》得到全面贯彻落实，还需要牢固树立责任主体合规使用医保基金的法治意识，让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动，同时进一步健全医保行政部门主导下的多部门、多方面协同监管机制，尽快完善医保经办机制和监管体系，包括经办服务体系与基金监管体系建设。
“国家卫生健康委高度重视这项工作。”在国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉介绍，多年来我国形成了一套诊疗规范，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径、合理用药指导原则。在促进合理检查方面，今年国家卫生健康委将会同相关部门开展专项整治，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果互认。在公立医疗机构开展“经济管理年”活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，促进医保基金合理使用。
监管短板还须补上
有法可依之后，医保基金使用监管仍需更多的合力，以确保这5万多亿元的安全和有效使用。
据了解，近年来，我国医保监管方面的立法进程明显加快。上海、河北等地本着急用为先的原则，先行研究出台了基金监管相关地方性法规。继上海、天津之后，北京、河北、江西、湖北、海南、贵州、云南、宁夏等省份和徐州、湖州等地市借机构改革的时机，成立了医保监管专职机构，有了专门行政执法队伍。
与此同时，医保基金使用监管仍面临很多挑战。国家医保局统计，去年，全国医保经办机构总数超过3100个，其中区（县）级近2700个，从事经办工作的人员超过10万人。“总的来看，经办体系建设缺少顶层设计，各级经办机构在性质、规格、职能等方面设置不统一，一些地区隶属关系不清、管理体制不顺。”一位医保领域的专家表示。
“我国医保事业发展时间不长，在人员、资金、经验等约束条件下，前期医保事业发展和关注的重点必须放在制度建设和人员覆盖上，作为下游的基金监管相对弱化不难理解。”上述专家表示，在“互联网+医疗”推开、跨省异地住院和门诊直接结算量增加、健康产业发展的背景下，医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加大了核实的难度，“过去针对欺诈骗取医保基金这种‘公开的秘密’，经由举报进而曝光的较多，这提示监管工作存在一定的不足”。
除了补上医保基金使用监管能力的短板，完善创新监管方式也是一项紧迫的工作。当前，我国医保基金使用监管常用的方法包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、“双随机一公开”检查等。
“要在‘怎么管’上有所创新。”去年国家医保局举办的深化医疗保障制度改革培训班提出，用信息化管，建立以大数据为依托的全方位、全流程、全环节的智能监控机制；用信用管，充分发挥信用的激励约束作用，实施守信激励、失信惩戒，建立健全信息披露制度，依法依规向社会公开定点医疗机构医药费用、病种费用、费用结构、监督检查及惩戒等信息；请群众共管，健全社会监督激励机制，完善违法违规违约行为投诉举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，促进社会各方积极参与监督。
